病歷委託書下載


被委託之申請人需備文件   


一 般 狀 況

病 患 已 死 亡




1.法定代理人(Ex:未成年)
✓ 需備當事人身分證明文件。
(Ex:身分證正本、戶口名簿)
✓ 法定代理人身分證正本。

  

2.委託他人
✓ 需備當事人身分證正本。
✓ 需備當事人(法定代理人)之委託書,委託書需載明委託意旨及範圍。
✓ 被委託者身分證正本。
✓ 保險公司提具投保時「病人所簽概括性條款之同意書」,不視為委託同意書。

1.具其繼承權之親屬均可申請。
✓ 需備當事人相關身分證明文件。
Ex:身分證正本、戶口名簿
✓ 具其繼承權之親屬人身分證正本。

  

文件下載:  病歷委託申請書下載       


保險公司查詢病歷資料申請作業

一、國內保險公司病歷資料申請每案須具備的文件:
1.填寫完整的本院「病歷資料調閱授權書(保險公司專用)」正本乙份,並附上應有的證明文件(請參閱授權書下的備註)
2.國內保險公司病歷資料申請的正式公文乙份(上面須述明病人姓名、出生年月日、身分證字號以及欲查詢的病歷資料,且不可與上述1內容牴觸)
3.費用新台幣1000元整(僅收支票或匯票)

二、注意事項:
1.本院係依據所授權查詢之範圍提供保險公司資料,請立授權書人務必審慎填寫查詢期間、就診科別、查詢項目。
2.保險公司必須詳閱及遵行「病歷資料調閱授權書(保險公司專用)」上的說明並填寫完整且不可為影本,並附上應有的證明文件,方予受理。

文件下載:  病歷資料調閱授權書(保險公司專用)