資料申請


診斷書、病歷(影像)影本申請須知

一、診斷書、病歷(影像)影本,申請流程:

掛號(不收掛號費)→醫師開立(出示證明)→批價、繳費→診斷書、病歷(影像)影本領取

     

二、診斷書、病歷(影像)影本,申請人須備證件:

類別

條件

一般狀況

病患已歿

須備證件

本人:須備本人身份證正本

法定代理人(ex.未成年)

1. 須備當事人身份證明文件。(ex.戶口名簿、身份證)

2. 法定代理人身份證正本。

委託他人:

1. 須備當事人身份證正本。

2. 須備當事人(法定代理人)之委託書,委託書須載明委託意旨及範圍。

3. 被委託者身份證正本。

具其繼承權之親屬均可申請:

1. 須備當事人相關身份證明文件。

(ex.身份證正本、戶口名簿)

2. 具其繼承權之親屬人身份證正本。

備註

保險公司提具投保時「病人所簽概括性條款之同意書」,不視為委託同意書。

   

三、診斷書、病歷(影像)影本,收費標準:

項目

費用

說明

診斷書

乙種診斷書,每份200

 

病歷影本

10張以內200元。第11張起,每張加收5元。

彩色影像報告複製費,每張200

 

影像

一張光碟片中:

容納一筆檢查200元。

容納二筆檢查400元。

超過一張光碟片,每張加收100元。

X光膠片每張200元。

X光片、CT、MRI、內視鏡及超音波等檢查資料。 

診斷書收據副本申請(曾開立過診斷書、收據正本者,始可申請副本)

   

申請地點:1樓批價櫃申請人資格及所須提供之文件:請見上表。

費用:診斷書副本每份40/收據副本每份20