病歷委託書下載

被委託之申請人需備文件

類
別

一般狀況

病患已死亡

申
請
順
位

1.法定代理人（Ex：未成年）
✓ 需備當事人身分證明文件。
（Ex：身分證正本、戶口名簿）
✓ 法定代理人身分證正本。

2.委託他人
✓ 需備當事人身分證正本。
✓ 需備當事人（法定代理人）之委託書，委託書需載明委託意旨及範圍。
✓ 被委託者身分證正本。
✓ 保險公司提具投保時「病人所簽概括性條款之同意書」，不視為委託同意書。

1.具其繼承權之親屬均可申請。
✓ 需備當事人相關身分證明文件。
（Ex：身分證正本、戶口名簿）
✓ 具其繼承權之親屬人身分證正本。

文件下載：病歷委託申請書下載

保險公司查詢病歷資料申請作業

一、國內保險公司病歷資料申請每案須具備的文件：
1.填寫完整的本院「病歷資料調閱授權書(保險公司專用)」正本乙份，並附上應有的證明文件(請參閱授權書下的備註)。
2.國內保險公司病歷資料申請的正式公文乙份(上面須述明病人姓名、出生年月日、身分證字號以及欲查詢的病歷資料，且不可與上述1內容牴觸)。
3.費用新台幣1000元整(僅收支票或匯票)。

二、注意事項：
1.本院係依據所授權查詢之範圍提供保險公司資料，請立授權書人務必審慎填寫查詢期間、就診科別、查詢項目。
2.保險公司必須詳閱及遵行「病歷資料調閱授權書(保險公司專用)」上的說明並填寫完整且不可為影本，並附上應有的證明文件，方予受理。

文件下載： 病歷資料調閱授權書(保險公司專用)