資料申請


診斷書、病歷(影像)影本申請須知

一、診斷書、病歷(影像)影本,申請流程:

掛號(診斷書須收掛號費;病歷、影像影本不收掛號費)→醫師開立(出示證明)→批價、繳費→診斷書、病歷(影像)影本領取。

二、診斷書、病歷(影像)影本,申請人須備證件:

類別條件

一般狀況

病患已歿

須備證件

本人:須備本人身份證正本

法定代理人(ex.未成年):

  1. 須備當事人身份證明文件。
    (ex.戶口名簿、身份證)
  2. 法定代理人身份證正本。


委託他人:

  1. 須備當事人身份證正本。
  2. 須備當事人(法定代理人)之委託書,委託書須載明委託意旨及範圍。
  3. 被委託者身份證正本。

具其繼承權之親屬均可申請:

  1. 須備當事人相關身份證明文件。(ex.身份證正本、戶口名簿)
  2. 具其繼承權之親屬人身份證正本。

備註

保險公司提具投保時「病人所簽概括性條款之同意書」,不視為委託同意書。

   

三、診斷書、病歷(影像)影本,收費標準:

項目

費用

說明

診斷書

乙種診斷書,每份200

 

病歷影本

10張以內200元。第11張起,每張加收5元。

彩色影像報告複製費,每張200

 

影像

一張光碟片中:

容納一筆檢查200元。

容納二筆檢查400元。

超過一張光碟片,每張加收100元。

X光膠片每張200元。

X光片、CT、MRI、內視鏡及超音波等檢查資料。 

診斷書收據副本申請(曾開立過診斷書、收據正本者,始可申請副本)

   

申請地點:1樓批價櫃申請人資格及所須提供之文件:請見上表。

費用:診斷書副本每份40/收據副本每份20元  

   

文件下載:  病歷資料申請委託書下載       

  


保險公司查詢病歷資料申請作業

一、國內保險公司病歷資料申請每案須具備的文件:

  1. 填寫完整的本院「病歷資料調閱授權書(保險公司專用)」正本乙份,並附上應有的證明文件(請參閱授權書下的備註)
  2. 國內保險公司病歷資料申請的正式公文乙份(上面須述明病人姓名、出生年月日、身分證字號以及欲查詢的病歷資料,且不可與上述1內容牴觸)
  3. 費用新台幣1000元整(僅收支票或匯票)

二、注意事項:

  1. 本院係依據所授權查詢之範圍提供保險公司資料,請立授權書人務必審慎填寫查詢期間、就診科別、查詢項目。
  2. 保險公司必須詳閱及遵行「病歷資料調閱授權書(保險公司專用)」上的說明並填寫完整且不可為影本,並附上應有的證明文件,方予受理。

文件下載:  病歷資料調閱授權書(保險公司專用)    


 領藥委託書

一、診斷書、病歷(影像)影本,申請流程:

掛號→醫師開立(出示證明)→批價、繳費→藥局領取。

二、診斷書、病歷(影像)影本,申請人須備證件:

  • 本人:須備本人身份證正本
  • 法定代理人(如:未成年):須備 當事人身份證明文件(戶口名簿、身份證)、法定代理人身份證正本。
  • 委託他人:須備 當事人身份證正本、當事人(法定代人)之委託書(需載明委託意旨及範圍)、被委託者身證正本。


文件下載:
  領藥委託書