資料申請


病歷、放射科影像

病歷申請流程:

  • 住院病人:請於出院前向醫護人員提出申請
  • 門診病人:請在就診時,於診間向醫護人員提出申請
  • 一般民眾:請於一樓批價櫃檯抽號碼牌辦理

影像檢查申請流程:

地下一樓(B1)放射科申請後,至一樓批價櫃檯繳費,再到地下一樓(B1)放射科領取

      

診斷書申請

申請流程:

  • 住院病人:請向醫護人員提出申請(出示證明),醫師開立後至一樓「住出院櫃檯」抽號碼牌辦理
  • 門診病人(未開立過):請掛原主治醫師門診,就診時提出申請後至一樓「批價櫃檯」抽號碼牌辦理
  • 急診病人(未開立過):請至「急診櫃檯」提出申請
  • 門診、急診病人(曾開立過):請於一樓「批價櫃檯」抽號碼牌辦理

   

申請時間:

  • 週一至週五:上午08:30-11:30、下午14:00-17:00、夜間:18:00-21:00
  • 週六:上午08:30-11:30

診斷書、病歷摘要(影像),申請人須備證件:

類別條件

一般狀況

病患已歿

須備證件

本人:須備本人身份證正本

法定代理人(ex.未成年):

  1. 須備當事人身份證明文件。
    (ex.戶口名簿、身份證)
  2. 法定代理人身份證正本。


委託他人:

  1. 須備當事人身份證正本。
  2. 須備當事人(法定代理人)之委託書,委託書須載明委託意旨及範圍。
  3. 被委託者身份證正本。

具其繼承權之親屬均可申請:

  1. 須備當事人相關身份證明文件。(ex.身份證正本、戶口名簿)
  2. 具其繼承權之親屬人身份證正本。

備註

保險公司提具投保時「病人所簽概括性條款之同意書」,不視為委託同意書。

   

診斷書、病歷摘要(影像),收費標準:

項目

費用

說明

診斷書

乙種診斷書,每份100

需收掛號費100元。

曾開立過診斷書者,可直接於1樓批價櫃檯申請。

申請人資格請參照「第三點:診斷書、病歷摘要(影像)申請人須備證件」。

病歷摘要

10張以內200元。第11張起,每張加收5元。

彩色影像報告複製費,每張200

本費用含掛號費、病歷調閱等相關成本。

影像

一張光碟片中:

  • 單項檢查:200元/片
  • 二項檢查:400元/片
  • 三項檢查:500元/片

超過一張光碟片,每張加收100元。

X光片、CT、MRI、內視鏡及超音波等檢查資料。 

收據副本

每份20元

曾開立過收據正本者,始可申請副本。

申請人資格請參照「第三點:診斷書、病歷摘要(影像)申請人須備證件」。

     

文件下載:  病歷資料申請委託書下載