資料申請

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網路申請病歷

一、申請資格：

病患本人、法定代理人、配偶、親屬或關係人。

二、申請流程：

申請人下載填寫「病歷複印申請單」、「病歷資料申請委託書（非病患本人取件使用）」

→資料填妥後，mail至 copy30501@wlshosp.org.tw

→醫院人員主動電話或mail聯繫，確認申請內容→醫院人員通知取件

文件下載：  病歷複印申請單   

三、作業時間：

1. 星期一至星期五 08：00-15：30為收件受理時間，受理後將與您聯繫並確認身份及申請內容。
   若未與您聯繫請撥打04-23388766轉分機1723為您服務。
2. 網路申辦天數為： 3-7 個工作天以電話通知取件；緊急申請者，請至現場辦理。
   
   

四、收費標準：

項目	費用	說明
病歷摘要	10張以內200元。第11張起，每張加收5元。 彩色影像報告複製費，每張200元	本費用含掛號費、病歷調閱等相關成本。
收據副本	每份20元	曾開立過收據正本者，始可申請副本。 申請人資格請參照「第三點：診斷書、病歷摘要（影像）申請人須備證件」。

五、取件方式：

請依約定期限內(星期一至星期五  08:00-20:30、星期六  08:00-12:00)，攜帶相關證件至一樓批價掛號櫃檯，確認身分證明文件及批價繳費後取件。

• 親自取件(需攜帶本人身分證正本或有照片的相關證件)
• 委託人取件(需攜帶委託書及病患本人、委託人身分證正本供查驗、影印留存。)

六、注意事項：

1. 申請影印病歷資料以病患本人申請為原則，需載明申請的範圍與項目。
2. 非病患本人親自申請，需載明申請的範圍與項目及受委託人之基本資料。
3. 經本院聯繫通知取件後，請於14天內取件， 基於病歷保密原則，逾時未取件者得銷毀，若仍有需要請重新申請。
4. 線上申請病歷複製者，如逾時未取件，將三個月內不再接受其線上申請。
5. 經審查具有下列情事之一者，將不予受理：

• 無具體病歷複製內容、未具姓名或住址者。
• 經查證所留姓名、住址、連絡電話或電子郵件位址屬偽冒、匿名、虛報或不實者。
• 申請內容事項與本院業務無關者。